Assistance 0 km : définition et couverture
Le tiers payant est un service offert par l'Assurance maladie qui consiste à régler directement le professionnel de santé pour les soins remboursés. Grâce à la carte vitale, les bénéficiaires du tiers payant n’ont plus à avancer les frais aux professionnels de santé. Découvrez qui bénéficie du tiers payant et les conditions à respecter.
| ☑️ Conditions pour bénéficier du tiers payant |
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| 🙋♀️ Pour qui ? |
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🔎 C’est quoi le tiers payant ?
Le tiers payant est un système qui dispense les patients de payer à l'avance les frais médicaux pris en charge par l’Assurance maladie ou leur mutuelle. Pour bénéficier de ce service, le patient n'a qu'à présenter sa carte vitale aux professionnels de santé, tels que les médecins ou les pharmaciens. Concrètement, cela signifie que les frais du patient couverts par le tiers payant sont directement réglés par l'organisme d'assurance ou la mutuelle.
Tiers payant de la Sécurité sociale
Il existe deux types de tiers payant : le tiers payant total/ ou intégral et le tiers payant partiel
| 🔎 Tiers payant ou intégral total : | Vous ne payez aucun frais sauf la participation forfaitaire et les franchises médicales. La franchise est fixée à 2 €. |
| 🔎 Tiers payant partiel : | Vous payez uniquement la part qui n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. |
Tiers payant de la mutuelle
Le tiers payant de la mutuelle prend en charge une partie ou l’intégralité du reste à charge après que le tiers payant partiel est pris en charge une partie des frais.
Exemple d'une prise en charge avec le tiers payant de la mutuelle :
Si une séance chez le médecin coûte 26,50 €.
La prise en charge de la Sécurité sociale est de : 70 % du prix de la séance pour le tiers partiel moins la participation forfaitaire, égale à 2 €.
Soit 26,50*0,7 = 18,55 €
Sans oublier la participation forfaitaire de 2 €
Soit 18,55 - 2 = 16,55 €
La Sécurité sociale prend en charge 16,55 €.
La prise en charge de la mutuelle est de : 30 % du prix de la séance
Soit 26,50*0,3 = 7,95 €
La mutuelle prend en charge 7,95 €.
26,50 - 16,55 - 7,95 = 2
Le reste à charge du patient est donc de 2 € .
Ces 2 € correspondent à la participation forfaitaire qui n'est jamais prise en charge par la Sécurité sociale ni par la mutuelle.
Ainsi, pour ne rien avoir à payer à la fin de sa consultation, il est obligatoire que le patient donne sa carte vitale et sa carte de mutuelle.
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☑️ Quelles sont les conditions pour bénéficier du tiers payant ?
Pour pouvoir bénéficier du tiers payant il faut respecter 4 conditions :
- 💳 Présenter sa carte vitale et sa carte de mutuelle aux professionnels de santé
- 💊 Accepter les médicaments génériques à la place du médicament original
- 👨⚕️ Déclarer un médecin traitant
- 🤒 Respecter le parcours de soins coordonnés. En d’autres termes, il faut consulter votre médecin traitant avant de conulter un spécialiste.
🙋♀️ Qui peut bénéficier du tiers payant obligatoire ?
Découvrez la liste des personnes éligibles au tiers payant :
- Les femmes enceintes
- Les personnes ALD, Affection longue durée
- Les bénéficiaires de la CSS, Complémentarité de santé solidaire
- Les bénéficiaires de l’AME, Aide Médicale de l’Etat
- Les victimes d’accidents du travail
- Les patients hospitalisés dans un établissement conventionné
- Les patients de plus de 15 ans qui consulte un médecin pour obtenir une contraception
- Les patients ayant accès à des mesures préventives dans le cadre de programmes de dépistage de certaines maladies.
Tous les patients peuvent également bénéficier du tiers payant partiel, grâce à des accords conclus avec l'Assurance maladie, dans les situations suivantes :
- Obtention de médicaments remboursés par la Sécurité sociale chez le pharmacien
- Recevoir des soins, des services et des examens dans les cabinets de radiologie ou les laboratoires d'analyses médicales
- En cas de difficultés financières, il est possible de consulter son médecin traitant
- Les consultations avec un médecin de ville qui propose le tiers payant sur la part obligatoire sont disponibles sur la base du volontariat
👀 Comment fonctionne le tiers payant avec la mutuelle ?
Le tiers payant avec la mutuelle fonctionne de la manière suivante : lorsque vous consultez un professionnel de santé, achetez des médicaments etc., une partie des frais est prise en charge par la Sécurité sociale, et une autre partie peut être couverte par votre mutuelle. Avec le tiers payant, vous n'avez pas à avancer l'argent pour la part couverte par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Vous ne payez que la partie éventuellement restante, appelée ticket modérateur. Il suffit de présenter sa carte vitale ainsi que sa carte de mutuelle santé.
A la vue des dépenses médicales importantes et des remboursements variables de la part de l'Assurance maladie, choisir une mutuelle avec tiers payant peut se révéler avantageux. Ces mutuelles offrent à leurs adhérents la possibilité de bénéficier d'une prise en charge étendue pour divers soins non pris en charge par la Sécurité sociale, tels que l'optique, le dentaire, les prothèses auditives, l'orthodontie, etc., sans avoir à avancer les frais initialement.
Comment trouver une mutuelle avec tiers payant ?
En analysant les différentes options de couverture santé proposées par les mutuelles avec tiers payant, il est possible d'obtenir une prise en charge totale grâce à sa mutuelle. Pour sélectionner la meilleure mutuelle, il est essentiel de comparer minutieusement les différentes offres disponibles sur le marché.
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📃 Où obtenir une attestation du tiers payant ?
L’attestation du tiers payant n’est rien d’autre que votre carte mutuelle. La carte tiers payant est délivrée par votre mutuelle. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour en obtenir un duplicata.
- Informations sur la carte tiers payant
- 💡 Cette attestation contient les informations relatives à l'organisme santé ainsi que vos informations personnelles telles que :
- votre nom
- votre numéro d'adhérent
- la période de validité (1 an)
⚖️ Quelle est la différence entre le tiers payant et la mutuelle ?
Le tiers payant et la mutuelle sont complémentaires. Le tiers payant est principalement lié à l'Assurance maladie et permet au patient de ne pas avancer les frais remboursés par celle- ci. Certaines mutuelles proposent également l'avance des frais avec le "tiers payant mutuelle", aussi appelé "mutuelle sans avance de frais", lorsque le tiers payant de l'assurance maladie n'est pas intégral. D'autres mutuelle en revanche ne propose pas l'avance de frais et rembourse le patient une fois qu'il a payé ses frais de santé.
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❓ FAQ - Toutes vos questions sur le tiers payant
👨⚕️ Un médecin peut-il refuser le tiers payant ?
Oui, un médecin peut refuser le tiers payant. Bien que de nombreux médecins acceptent le tiers payant pour faciliter l'accès aux soins à leurs patients, le tiers payant n’est pas une obligation légale pour eux. Certains praticiens peuvent préférer ne pas utiliser ce système pour diverses raisons, telles que des questions administratives, des délais de remboursement, ou des préférences personnelles. Dans ce cas, le patient devra avancer les frais et demander un remboursement ultérieur à son assurance maladie et/ou sa mutuelle.
💳 Peut-on bénéficier du tiers payant sans carte vitale ?
Oui, un patient peut bénéficier du tiers payant sans carte vitale. A titre exceptionnel, vous pouvez être remboursé de vos frais de santé en adressant une feuille de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie.
🕵️ Qui rembourse le tiers payant ?
Le tiers payant est remboursé par la Sécurité sociale ou la mutuelle.
La Sécurité sociale prend en charge directement une partie ou la totalité des frais médicaux couverts par le régime d'assurance maladie obligatoire. Le reste des frais peut être pris en charge par la mutuelle du patient, selon les termes de son contrat.